Medizinische Schmerztherapie

Grundlagen

Schmerz wird als ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis beschrieben. Neben anderen Sinneseindrücken wie Sehen, Hören, Schmecken, Riechen kann der Mensch durch die Aktivierung von speziellen Nervenfasern in seinem Körper, neben Qualitäten wie Hitze oder Kälte, auch Schmerz wahrnehmen. Das Empfinden von Schmerzen gehört zu den Schutzmechanismen, die uns z.B. vor Verletzungen schützen.

Fast überall in unserem Körper befinden sich diese Schmerzfühler (Nozizeptoren), den Organen, den Knochen und vor allem der Haut. Durch mechanische, chemische Reize oder Hitzereize werden diese Schmerzfühler aktiviert und senden ihre Information über Nervenbahnen zum Gehirn. Dort wird die Information ?Schmerz? bewertet und entsprechende Gegenmaßnahmen zur Beseitigung und/oder Vermeidung der Schmerzen eingeleitet. Hinter diesen Maßnahmen der Schmerzwahrnehmung, Schmerzweiterleitung und Verarbeitung und dem Einleiten von Gegenmaßnahmen verbirgt sich ein hochkomplexes Sinnessystem, das mit vielen anderen Systemen des Körpers interagiert (Immunsystem, Hormonsystem, Gefäßsystem etc.).

Neurobiologie und -anatomie

Zu diesem Verständnis haben viele neue wissenschaftliche Erkenntnisse der letzten Jahre aus dem Bereich der Neurobiologie und Neuroanatomie beigetragen. Eine wesentliche Aussage ist die Erkenntnis, dass es sich bei Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung um ein individuelles lernendes System (Neuroplastizität) handelt. Individuell insofern, dass Schmerzwahrnehmung auch abhängt von Alter, Geschlecht, vom körperlichen Zustand oder zeitlichen Rhythmen. Ein spezielles Nervensystem durchzieht unseren Körper wie ein Netz, um Veränderung oder auch Gefahren an das Gehirn über das Rückenmark weiterzuleiten (aufsteigende Bahnen). Im Gehirn sind spezielle Gebiete für die Verarbeitung der Information "Schmerz" zuständig. Andauernd kommt es dabei zu Veränderungen in diesem Schmerzerkennungs- und Verarbeitungssystem, in Abhängigkeit von Intensität und Dauer der Schmerzen. Botenstoffe im Nervensystem und im Gehirn spielen dabei eine wichtige Rolle. Einer starken Beeinflussung unterliegt dieses "Schmerzsystem" durch die sogenannte ?Limbische Funktionseinheit?, ein Netzwerk, das auch für das Gefühlsleben verantwortlich ist. Jedoch auch viele andere Hirnareale und Gehirnzellen beeinflussen unser Schmerzerleben. Reagiert das Gehirn auf den Schmerzreiz, werden absteigende Bahnen vom Gehirn zum Körper aktiv. Eine Besonderheit sind dabei spezielle hemmende Bahnen, die unsere Schmerzempfindung unterdrücken. Die Ausbildung dieser Schmerzhemmung ist vermutlich ein Grund für das individuell unterschiedliche Schmerzempfinden von Menschen.

Die Einteilung von Schmerzerkrankungen

A: Schmerzeinteilung nach Dauer der Schmerzen

Die Unterscheidung in akute und chronische Schmerzen ist grundlegend. Akuter Schmerz als Folge einer Gewebeverletzung dient dazu einer drohenden Schädigung vorzubeugen oder durch Verhaltensmaßnahmen des Patienten (z.B. Schonung, Ruhigstellung) den Heilungsprozess zu unterstützen. Akute Schmerzen sind meist nur auf Stunden bis zu wenigen Tagen beschränkt. Die Zusammenhänge zwischen Ursache und Schmerzen sind meist verständlich, eine ursächliche Behandlung ist häufig möglich. Die Prognose akuter Schmerzen ist meist gut.

Dauern Schmerzen länger an, kann die auslösende Ursache nicht behandelt werden oder halten die Schmerzen nach Beseitigung der Schmerzursache an, spricht man von chronischen Schmerzen. Hier hat der Schmerz seine Schutzfunktion verloren, und wird als ein eigenständiges Krankheitsbild bewertet. Die genauen Ursachen, die zu einer Chronifizierung von Schmerzen führen sind noch nicht endgültig geklärt. Verschiedene Mechanismen im Schmerznervensystem werden vermutet, ein Zusammenhang mit psychosozialen Faktoren wird angenommen. Grundsätzlich gilt: Je länger Schmerzen anhalten, desto höher ist das Ausmaß der Chronifizierung und desto schwieriger ist die Behandlung. Typische Begleiterscheinungen chronischer Schmerzen sind Schlaflosigkeit, ärgerliche und traurige Stimmungsbilder, Erschöpfung und eine geringe Schmerztoleranz. Im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen wird meist eine Zeitdauer von mindestens sechs Monaten angegeben.

B: Schmerzeinteilung nach neurobiologischer Funktion

Wird die Ursache von Schmerzen im Bereich der Schmerzfühler (Nozizeptoren) vermutet, z.B. durch mechanische, biochemische oder thermische Reize, spricht man von "nozizeptiven Schmerzen". Ist der Ursprungsort im Bereich der Haut, der Bindegewebe, der Muskulatur oder der Knochen spricht man von somatischen Schmerzen. Bei ?viszeralen Schmerzen? ist der Grund ursächlich im Bereich der inneren Organe zu suchen.

Dem gegenüber nennt man Schmerzen, die einer Nervenstruktur zuzuordnen sind, "neuropathische Schmerzen". Ursächlich kommt eine Schädigung oder Irritation von Nervenstrukturen in Frage. Aufgrund der Komplexität des Nervensystems gibt es bei neuropathischen Schmerzen noch eine Vielzahl unterschiedlicher Unterteilungen.

C: Schmerzeinteilung nach der Ursache

Die Einteilung der Schmerzen nach der verantwortlichen Ursache ist eine der wichtigsten. Dies ist besonders wichtig, da Schmerzen häufig ein Symptom einer gravierenden Erkrankung sein können und so frühzeitig als möglich behandelt werden müssen. Beispielhaft seien hier postoperative Schmerzen oder Schmerzen im Rahmen einer Tumorerkrankung erwähnt.

Schmerzmessung und Dokumentation

Schmerz ist eine subjektive Erfahrung, die nach wie vor nur schwer zu objektivieren ist und nur bedingt Rückschlüsse auf den Schmerzreiz oder dessen Stärke zulassen. Objektivierbare Schmerzmessungen werden vor allem experimentell eingesetzt. Sogenannte Schätzskalen dienen derzeit im klinischen Alltag zum Einschätzen der subjektiven Schmerzstärke des Patienten. Bevorzugt werden zahlenbezogene Schätzskalen von 1 bis 10 eingesetzt. Zugrunde liegt das Prinzip der Selbsteinschätzung. Daneben kommen aber auch beschreibende und visuelle Skalen zum Einsatz. Die erhobenen ?Schmerzwerte? dienen während der Schmerztherapie zur Beurteilung des Therapieverlaufs. Diese Dokumentation erfolgt in sog. Schmerztagebüchern.

Die medizinische Behandlung von Schmerzen

Voraussetzung einer gezielten Schmerzbehandlung ist eine Schmerzdiagnose, wobei Schmerzen selbst ein Symptom oder einen Symptomkomplex darstellen. Durch ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten, unter Berücksichtigung der bisher erhobenen Befunde, durch die körperliche Untersuchung und gegebenenfalls spezielle apparative Untersuchungen im Einzelfall, werden die behandelnden Schmerzärzte versuchen, eine Schmerzdiagnose zu stellen. Auf deren Basis wird die individuelle Behandlung erfolgen.

Medikamentöse Schmerztherapie

Medikamenteneinstellung

In Abhängigkeit von Ursache, Dauer und Intensität der Schmerzerkrankung bzw. weiterer begleitender Faktoren können schmerzlindernde Medikamente (Analgetika) zur Behandlung eingesetzt werden. Die Anwendung der Schmerzmedikamente erfolgt nach Art der Schmerzen, individuell angepasst an die Situation des Patienten, unter Berücksichtigung von Therapiestandards und Leitlinien. Nach Auswahl der Medikamente, erfolgt die ?Titration? zur passenden Dosisfindung. Der Patient wird in Art und Weise der Anwendung genau eingewiesen.

Medikamentenentzug

Nimmt ein Patient im Rahmen seiner Schmerzerkrankung zu viele Medikamente nach Bedarf ein, d.h. liegt ein Medikamentenfehl- oder Medikamentenübergebrauch vor, wirken die Medikamente nicht mehr wie früher oder finden sich Zeichen einer Medikamentenabhängigkeit, wird unter ärztlicher Begleitung, ein Medikamentenentzug durchgeführt.

Therapeutischen Injektionen und Infiltrationen

Bei bekannter Ursache oder bekanntem Auslöser von Schmerzen oder auch bei vermuteter Ursache kann aus diagnostischen oder therapeutischen Überlegungen heraus, eine Infiltration mit einem Lokalanästhetikum im entsprechenden Schmerzareal bzw. in der Nähe eines hierfür verantwortlichen Nerven durchgeführt werden. Diese Maßnahmen können ambulant durchgeführt werden, unterliegen der Durchführung eines Arztes und sollten im Anschluss auf Effekt und ggf. Nebenwirkungen überprüft werden. Zeigt sich durch diese Maßnahme ein guter schmerzlindernder Effekt kann dieses Verfahren auch mehrmals durchgeführt werden. Häufig durchgeführt werden Injektionen und Infiltrationen z.B. bei Neuralgien, zur Triggerpunktbehandlung, im Bereich der Iliosakralgelenke oder im Bereich der Schulter.

Invasive Schmerztherapieverfahren im Bereich von Nerven

Bei schweren Schmerzzuständen können Nerven gezielt durch invasive, anästhesiologische Verfahren blockiert werden. Durch das gezielte Einbringen von Lokalanästhetika, unter Ultraschallkontrolle bzw. mittels Nervenstimulator, werden die den Schmerz verursachenden Nerven direkte blockiert. Ist eine längerdauernde Unterbrechung der Nerven beabsichtigt, kann dies unter stationären Bedingungen, mittels Schmerzkatheter erfolgen. Diese Verfahren werden insbesondere bei Schmerzen im Bereich der Arme und Beine durchgeführt. Die Durchführung erfolgt durch einen, in diesen Verfahren ausgebildeten Anästhesisten. Ohne Katheter können diese Verfahren ambulant mit einer Nachbeobachtungsphase erfolgen.

Invasive Schmerztherapie mit Opiat-Analgetika

Leidet ein Patient unter stärksten Schmerzen, z.B. im Rahmen einer Tumorerkrankung, können stark wirkende Schmerzmittel, wie z.B. morphinähnliche Analgetika, auch intravenös durch Schmerzpumpen direkt in den Blutkreislauf des Patienten eingebracht werden. Die Einstellung der richtigen Dosis erfolgt stationär. Im weiteren Verlauf kann der Patient ambulant weiter betreut werden.

Weitere Therapieverfahren zur Schmerztherapie, die auf Anfrage durchgeführt werden können

• Biofeedback-Behandlung bzw. Training
• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)
• Manuelle Methoden der Schmerztherapie
• Physikalisch-medizinische Methoden der Schmerztherapie
• Spiegeltherapie bei CRPS und Phantomschmerzen
• Botulinumtoxin bei Spannungskopfschmerz
• Intravenöse Regionalanästhesie (IVRA)
• Ganglionäre Opioidapplikation (GLOA)
• Hypnotherapeutische Kurzinterventionen

Komplementäre Therapieverfahren zur Schmerztherapie

Neben klassischen schulmedizinischen Verfahren kommen in der Schmerztherapie auch ergänzende (komplementäre) Verfahren aus dem Bereich der Naturmedizin oder anderer Gesundheitssysteme zum Einsatz.

• Ohrakupunktur und Akupunktur nach den Kriterien der TCM
• Aromatherapie
• Qi Gong

Multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie in der Tagesklinik

Innerhalb der Schmerzambulanz und der Schmerztagesklinik am Klinikum Coburg können diese schmerztherapeutischen Verfahren durchgeführt werden. Zusammen mit dem Patienten entscheidet der Arzt, welche Verfahren zur Linderung der Schmerzen zum Einsatz kommen.

Sollte eine langjährige chronische Schmerzerkrankung vorliegen, die neben den körperlichen Schmerzen, auch Auswirkungen auf das soziale Umfeld (z.B. sozialer Rückzug, länger dauernde Arbeitsunfähigkeit) und auf die Psyche des Patienten haben (depressive Verstimmung, Ängste, Erschöpfung), ist auch eine tagesklinische multimodale Schmerzbehandlung, auf Einweisung durch den Hausarzt oder einem Facharzt in der Schmerztagesklinik möglich. Sollen die Kosten durch die Krankenkassen erstattet werden, müssen im Vorfeld der multimodalen Behandlung die Bedingungen dafür ärztlich, psychologisch und funktionell physiotherapeutisch überprüft werden. Dies erfolgt innerhalb eines zweitägigen tageskinischen Assessments. Die Behandlung wird dann in vier Therapiewochen mit 20 Behandlungstagen und 25 Therapiestunden pro Woche durchgeführt. Interdisziplinär, d.h. verschiedene Ärzte (Anästhesisten, Orthopäden, Neurologen), eine Psychologin und Physiotherapeuten begleiten den Patienten während der Behandlung, die in einer geschlossenen Gruppe mit maximal acht Patienten erfolgt.